吉林省中医医院老年病医疗质量控制指标体系

一、指导思想

    （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

    （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。   

    （三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为多点执业最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

    （四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要

    （一）健全科室医疗质量管理组织，科主任为质量与安全管理第一责任人，定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，加大质量控制监管力度，重视工作实效。

    （二）中医老年病医疗质量控制中心组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。

    （三）中医老年病医疗质量控制中心负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核，持续改进医疗质量。

    （四）实行中医老年病医疗质量控制中心医疗质量管理“全员参与”、“全过程质控”制度，每位科室职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。

三、医疗质量管理

    （一）加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全科培训年度计划，定期进行，确保培训效果。

    （二）强化“三基三严”训练，开展岗位练兵。中医老年病医疗质量控制中心制定并组织实施医、护等全员培训计划，开展临床医疗、护理、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重危抢救、复苏技术、物理诊断、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。加强科室素质培训。

    （三）严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。

    （四）质控中心与感染控制中心合作协同监管，高度重视医院感染控制工作重点，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月（或季度）有检查、有监控记录。

    （五）依法加强医疗技术管理。遵守高风险技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。
    （六）充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。

    （七）坚持以患者为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。

    （八）切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。

四、医疗质量管理目标

    推行全面医疗质量安全管理，包括科室医疗质量与安全管理组织、核心制度、诊疗技术规范、病历质量、医疗质量安全数据库核心指标、医疗质量关键环节、临床路径与单病种质量管理、医疗安全、门（急）诊医疗质量。建立明确的职责，使科室的医疗质量安全管理工作达到规范化、标准化、科学化，以提高工作质量和效率为目标。通过科学的质量管理，建立科学规范的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进科室医疗技术、管理水平不断发展。

五、医疗质量管理考核组织构成

    为了达到中医医院老年病医疗质量安全管理全员参与、全程控制的目的，建立完善的医疗质量安全管理体系，中医医院老年病质控中心组成医疗质量管理考核组。每次考核抽其中的成员组成考评小组进行考核，名单如下：
    组  长：项颗
    副组长：闫风杰、刘东、彭敬师、关桂霞
    秘  书：张水生
    成  员：项颗、闫风杰、刘东、彭敬师、关桂霞、周志伟、赵贤俊
    专家组成员：杨关林、李浩、王平、田金洲、王飞、李跃华、陈川、沈霖、王思俊、卜献春

六、临床医疗质量与安全管理考核细则（见附件）

七、考核方式

     1. 省内各老年病科应在每年第1季度内向省中医医院老年病质控中心上交上年的《吉林省中医医院老年病质控数据统计年报表》。

     2.每年从省中医医院老年医学质量控制中心专家库中随机选出5-7人专家组成“老年病督查专家组”，同时随机抽取省内3-5家三级医院及3-5家二级医院老年病科，由“老年病督查专家组”对抽取医院的老年病科进行现场检查指导与质量评估，各医疗机构予以配合，不得拒绝和阻挠，不得提供虚假材料。

八、医疗质量考核的奖惩措施

    首先建立网站，每季度将医疗质量考核结果在中医医院老年病质控中心网（筹建中）上公布，全省通报排名，将医疗质量信息及时反馈到各个科室，对扣分原因落实整改，90—99科室自行进行整改，80—89分，科室负责人写出整改情况交省中医医院老年病质控中心，80分以下省中医药管理局医政处约谈科室负责人，并将整改情况交省中医医院老年病质控中心；并互动追踪，不断提高医疗质量。同时为加大考核的力度，将每季度考核结果交质控中心作为绩效发放的参考依据。

附件1 中医医院老年病医疗质量与安全管理考核细则

附件2 住院病历质量评价用表

附件3 门诊医疗质量综合考核标准

附件4 临床路径考评指标

附件5 临床用血质量与安全管理考核标准